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一、事件經過  

(一)事件前運行工況

2018年8月15日09:49,9號機組負荷280MW, 1號、2號循環水泵運行,凝汽器循環水入口壓力0.18 MPa,2號凝結水泵運行,凝汽器水位855mm,0號真空泵運行,汽封壓力0.04MPa,真空-0.0894MPa。

二)事件詳細過程

2018年3月16日,河北某熱電公司9號機組停止對外供熱,供熱系統與主機系統隔離,進入保養及檢修期;3月21日設備部編制的《六單元熱網加熱器沖洗方案》(編號:2018SJ-008)完成審批,設備部汽機點檢員王某通知檢修部汽機專業主管耿某(時任,2018年8月7日調至設備部)可以開始六單元熱網加熱器檢修工作,但是沒有交代審批的沖洗方案。

檢修部汽機專業主管耿某接到工作任務后,匯報檢修部汽機專業主任李某某,根據設備分工安排汽機檢修一班負責9號機1號、2號熱網加熱器檢修工作,汽機檢修一班辦理了“9號機1號、2號熱網加熱器檢修及保養”熱機第一種工作票,工作時間為2018年4月14日至9月30日。按照熱網加熱器檢修工藝要求,先對熱網加熱器進行通風保養,之后準備沖洗工器具。8月10日,檢修部汽機專業主管王某(現任)通知汽機一班班長楊某某安排沖洗9號機1號、2號熱網加熱器。汽機一班班長楊某某組織員工開始布置現場,做沖洗準備。

8月15日8時30分,檢修部汽機一班召開班前會,班長楊某某安排9號機熱網加熱器沖洗工作, 并向工作負責人劉某某(檢修工,男,59歲)交待工作當中易發生人身傷害的危險點和安全控制措施。

15日9時,班長楊某某、工作負責人劉某某及2名臨時工共同到達9號機12.6米平臺熱網加熱器沖洗現場,進行開工前的準備。此時,9號機負荷280MW,各項參數正常。

15日9時30分,班長楊某某未經運行人員許可,將沖洗水泵水箱水源就近接至9號機真空破壞門注水管排污門上,開啟9號機真空破壞門注水管排污門、9號機凝汽器真空破壞手動門注水門,向沖洗泵水箱注水,水箱水位至一半時,班長楊某某關閉上述閥門,隨后離開工作現場。工作負責人劉某某帶領2名臨時工開始沖洗作業,沖洗泵水箱沒水時,停止沖洗工作。

15日9時45分,工作負責人劉某某準備向沖洗水泵水箱加水,開啟9號機真空破壞門注水管排污門后到水箱處(相距約20米)檢查,發現無水流出。

15日9時49分,工作負責人劉某某返回水源處,誤將9號機真空破壞門當做補水總門,開啟閥門聽到有聲音后,再次到水箱處檢查,發現仍無水流出,此時意識到可能錯誤操作了閥門,返回水源處查看所開閥門標志牌為9號機真空破壞門,立即將該閥門關閉。

15日9時51分,主控室運行值班員李某某監盤發現9號機真空降低至-0.086MPa,備用真空泵聯啟,立即查找真空降低原因,并匯報值長降低機組負荷。

15日9時54分,9號機組負荷降至274 MW時,真空-0.080MPa,“低真空”保護動作,機組跳閘。

停機后,檢修部汽機專業主任李某某到現場檢查時,工作負責人劉某某匯報了開關閥門的情況,李某某立即向在六單元集控室的副總工程師葛某某、生產副總經理劉某進行匯報。生產副總經理劉某了解到是誤操作真空破壞門引起的“低真空”保護動作后下令重新啟動。

15日10時5分,鍋爐點火,機組啟動。

15日12時44分,9號機組并網。 

二、原因分析 

(一)直接原因

工作負責人劉某某未核對設備名稱標識,擅自開啟掛有“未經允許 禁止操作”警示牌的9號機真空破壞門是造成9號機機組“低真空”保護動作停機的直接原因。

(二)間接原因

在此次作業人員違章操作閥門導致機組非停的過程中,保證安全生產的多道防線被突破,各個關口沒有發揮應有的作用,教訓深刻,主要有:

1.安全生產意識關。企業安全生產管理不嚴格,規章制度執行不嚴肅,還沒有全員樹立“違章就是事故”的理念,部分員工遵章守紀、安全生產意識不強。檢修部汽機檢修一班班長楊某某、工作負責人劉某某工作隨意,超出工作范圍,在未經運行人員同意的情況下,操作運行設備。

2.安全風險辨識關。檢修部汽機檢修一班班前會開展安全風險辨識形式化,不符合集團公司《崗位作業和環境安全風險辨識與管控指導意見》的要求,在作業前未通過查閱規程、系統圖、崗位安全風險告知卡等方式,對該項工作進行安全風險分析,并結合工作任務實際制定具體、全面的控制措施。

3.專業技術培訓關。企業沒有按照《電業安全工作規程》(GB26164.1-2010)第3.3.2條的規定,對從業人員特別是調整崗位人員進行及時全面崗位培訓,工作負責人劉某某由調速班調至檢修部汽機檢修一班,工作范圍從調速專業擴展到整個汽機專業后,專業技術培訓不滿足實際工作要求,其對當日作業的相關系統不熟悉,對誤開真空破壞門的嚴重后果認識不足。

4.方案編制審批關。設備部編制的《六單元熱網加熱器沖洗方案》,不符合“三措兩案”內容要求,在沖洗工作承擔方由外委變更為本企業檢修部后,沒有對方案中的沖洗設備、沖洗工期、安全措施等要求進行修訂,并重新審批。

5.技術方案落實關。《六單元熱網加熱器沖洗方案》沒有下發到班組,設備部、檢修部專業技術人員在方案審批后,沒有繼續跟蹤方案發布、學習、執行、落實,失去技術方案對現場作業的指導作用。檢修部汽機檢修一班沒有按照沖洗方案“水源取自零米復水器西側消防水管”要求進行加熱器沖洗作業。

6.作業區域隔離關。9號機熱網加熱器在12.6米層相對獨立,在長時間進行熱網加熱器保養、沖洗作業期間,沒有采取與運行區域隔離的措施,增大現場作業人身、設備安全風險。

7.安全生產警示關。9號機真空破壞門處警示標志、管道名稱顏色等不符合集團公司《安全設施標準》的要求,現場懸掛的“未經允許,禁止操作”牌采用A4紙黑色字體打印制成,達不到醒目的警示要求。

8.運行區域管控關。發電部單元長對現場檢修作業掌握不全面,巡視檢查人員對9號機組運行區域12.6米平臺加熱器沖洗作業人員、作業設施以及機組周邊的環境變化不敏感,巡視檢查沒有發現現場異常和檢修人員擴大工作范圍,對運行區域現場管控不到位。

9.過程檢查指導關。設備部、檢修部有關管理人員對現場工作進度和作業風險不掌握,沒有按照《電業安全工作規程》(GB26164.1-2010)第4.5.1條的規定,對檢修現場進行及時檢查,糾正違章行為,作業現場履行檢查職責不到位。

10.現場安全監督關。安監部管理人員對生產現場作業信息掌控不及時,沒有開展現場作業安全監督,對作業現場全過程監督不到位。

11.規章制度執行關。企業反違章工作開展不深入,未貫徹落實到各級管理人員和員工,不執行安全生產規章制度、標準、要求的現象普遍存在,反違章責任未真正落實,嚴重違章行為沒有杜絕。

12.安全責任落實關。此次事件的發生,反映出企業各級有關人員的崗位安全責任沒有落實到位,日常安全生產疏于管理,制度落實止于墻上不執行、責任落實止于會上不考核,領導責任、技術責任、管理責任、監督責任都未得到有效落實,沒有做到安全生產可控在控。 

三、暴露問題 

(一)企業對特殊時期保證安全穩定工作重視不足

在迎峰度夏保大負荷、落實集團公司貫徹中央有關決策部署視頻會議精神和總經理要求的各級確保安全生產穩定的關鍵時期,沒有采取嚴格控制現場作業、加強現場安全檢查頻次等強化管控的措施,未持續保持反違章力度,發生作業人員嚴重違章操作導致機組非停事件。

(二)遵章守紀意識淡薄

員工現場作業隨意性大,超出工作范圍,在未經運行人員同意的情況下,操作運行設備;工作負責人劉某某無視“未經允許 禁止操作”警示牌,盲目對真空破壞門進行操作,反映出安全生產規章制度對員工約束力不強,員工安全意識、執行規章制度的意識尚未牢固樹立,還未養成遵章守紀的良好作業行為習慣。

(三)生產技術管理薄弱

1.設備部制定的《六單元熱網加熱器沖洗方案》2018年3月21日經過審批后,沒有發至檢修部汽機檢修一班,班組在作業前,不知道該方案,不清楚方案中對作業流程、沖洗水源取水的系統和連接方式的要求。

2.六單元熱網加熱器沖洗工作承擔方由外委變更為本企業檢修部后,沒有對方案中的沖洗設備、沖洗工期、安全措施等要求進行修訂,并重新審批。

3.沒有制定六單元熱網加熱器沖洗工作流程,未對該工作各階段完成時間提出要求,汽機檢修一班辦理的工作票期限時間較長(從2018年4月14日至9月30日),有關部門(設備部、檢修部、發電部、安監部)對工作進展不清楚,沒有深入現場檢查安全、技術措施的執行情況,未能發現糾正在作業過程中的違章行為,現場作業失去有效管控。

(四)反違章工作開展不力

2017年,河北公司提出建立“3+1”機制要求,該熱電修訂了違章積分管理制度,加強了現場違章行為的管控,但各級責任主體仍然存在層層衰減現象,反違章責任未落實,工作不深入,存在盲區。

1.2018年1-7月份,安監部對檢修部檢查發現的違章是56項,違章積分共49分;檢修部對所屬11個班組的自查違章積分中,有9個班組是0分(包括汽機檢修一班),只有2個班組有違章積分,檢查發現的違章是12項,違章積分共9.5分;汽機檢修一班只有1項自查違章(為外委人員違章),違章積分是0.5分。

2.企業領導對檢修部違章積分長時間處于各生產部門之首,且遠遠高于其他部門的現象未能給予足夠重視,只是將部門主管領導列入負面清單及進行經濟處罰,沒有深入分析原因,未及時糾偏和采取管控措施,導致員工對規章制度缺乏敬畏之心,執行隨意。

3.檢修部對本部門及班組反違章責任落實不力,對落實反違章機制存在理解偏差,有關要求的執行流于形式,反違章機制未發揮作用,反映出對反違章工作不重視,這是安全生產基礎不牢的重要原因。

(五)基礎管理工作不扎實

1.在持續強化“7+1+1”措施落實方面,加強班組建設力度不大,針對性不強,沒有突出抓好員工安全意識和安全素質提升,提高員工安全意識和風險識別能力。班組作業前安全風險辨識流于形式,汽機檢修一班班前會僅對該項目作業進行了防人身方面的安全交底,且安全交底內容與工作聯系不緊密,對執行規章制度、防誤動設備等方面的沒有預控措施,未起到警示和提醒作用。

2.企業領導未嚴格按規定每月參加班組班前會和班組安全活動,個別月份存在企業領導參會未發言的現象,對班組管理缺乏有效的檢查和指導。

(六)安全風險辨識能力不足

隨著企業改革需要,近兩年汽機檢修進行了兩次班組合并,工作負責人劉某某由調速班調至檢修部汽機檢修一班,工作范圍從調速專業擴展到整個汽機專業,對專業知識、設備系統熟悉程度的要求越來越高,技術培訓未滿足實際工作要求,其對9號機真空破壞門的作用、9號機真空破壞門注水系統了解不多,對誤開真空破壞門的嚴重后果認識不足,風險辨識能力不高。

(七)汲取事故教訓不深刻

此次事件與長山熱電廠“2?25”較大事故的發生過程極為相似,都是由于檢修人員未核對設備名稱標識,擅自開啟閥門造成的,性質極其惡劣,反映出該熱電沒有認真汲取“2?25”較大事故的教訓,存在“把別人的事故當故事”的問題,沒有采取有效措施防止同類事件發生。

(八)隱患排查治理工作不深入

沒有按照標準根據輸送介質不同,確定不同管道外表面的刷漆顏色,如9號機真空注水管道(除鹽水),10號機真空破壞門前空氣管道均是是黑色,顏色不對,9、10號機真空破壞門前空氣管均沒有管道名稱、介質流向,9號機真空破壞門處“未經允許,禁止操作”警示標志牌等都不符合要求。制度建設不完善,對于管道顏色沒有明確管理部門,對現場管道上沒有名稱等隱患也沒有安排處理。

(九)安全責任落實不到位

在此次作業人員違章操作閥門導致機組非停的過程中,突破保證安全生產的多道關口,涉及到的崗位都沒有發揮應有的作用,崗位安全責任不落實,生產管理“寬松軟”問題突出,未得到有效整改,持續深化安全生產專項整治工作沒有落實到各級崗位。

(十)追責考核力度不足

企業違章積分管理辦法中,考核追責標準偏低,對違章者和連帶責任人的懲戒力度不夠,對各級人員遵章守紀的引導作用不充分。 

四、防范措施 

(一)開展安全警示教育

將本次事件作為典型案例,在河北公司系統立即開展為期一個月安全警示教育活動。落實集團公司貫徹中央有關決策部署視頻會議精神,以及陳飛虎總經理關于各級都要講政治、顧大局、不分心、不懈怠、確保安全生產穩定方面不出任何問題的要求,各企業組織管理人員參加班組安全日活動,學習會議精神、領導講話要求和“8·15”內部統計事故的通報,提高干部員工特殊時期保證安全穩定工作重要性的認識,通過剖析典型案例,汲取事故教訓,增強“違章就在眼前,事故就在身邊”的危機感、緊迫感,牢固樹立違章就是事故、隱患就是事故的安全工作理念,旗幟鮮明地全員反違章、除隱患,提高全員遵章守紀意識,促進員工良好作業習慣養成。

(二)加強班組安全風險辨識指導

在安全警示教育活動期間,企業領導班子成員、副總工程師、生產部門主任、副主任及專業管理人員要參加班組班前會,對班組開展安全風險辨識工作進行有針對性的指導。

(三)開展反違章專題討論

各企業組織生產部門管理人員、生產部門組織班組長、班組長組織員工開展專題討論,重點討論:企業、部門、班組反違章工作存在哪些薄弱環節,如何加強企業、部門、班組反違章工作,從哪些環節(關口)可以斬斷不安全事件的發生等。

(四)完善反違章機制。

1.河北公司制定印發《關于反違章機制建設的指導意見》,指導和規范各企業反違章工作。

2.各企業組織學習《關于反違章機制建設的指導意見》,深刻理解河北公司反違章機制建設的核心和工作要求,梳理本企業反違章管理制度存在的不足,結合企業實際,修訂完善、印發本企業反違章管理制度,并組織實施。

(五)開展同崗位反思活動

各企業領導班子成員和生產系統各級人員,特別是發電部、設備部、維護部、控制部、安全監察部管理人員都要通過學習通報,開展一次反思活動,對照通報中追責崗位的角色,反思應該如何做好本崗位工作,怎樣把好各道關口,并撰寫不少于1000字的汲取事故教訓手寫體會,促進履責到位意識提高。企業領導班子成員的體會由安全監察部收齊后,將掃描件發至河北公司安生部郵箱;企業生產系統人員的體會由部門主任審核后,送至企業安全監察部備查。

(六)排查治理同類隱患

系統各企業要對照通報中“十二道失守關口”、“十項暴露問題”,舉一反三,排查本企業安全生產管理各個方面存在的漏洞,深化安全生產專項大檢查,對排查發現的問題要制定整改方案,限時落實整改措施,消除隱患,降低風險,確保安全生產可控在控,確保后四個月生產安全穩定,實現全年安全目標。 

五、責任考核 

依據《公司障礙、異常標準及調查統計規定》規定,認定本次事件為一類障礙。根據《大公司安全生產工作獎懲規定》考核標準,對相關部門、責任人考核如下:

1.工作負責人劉某某安全意識薄弱、責任心差、麻痹大意,誤開9號機真空破壞門導致機組真空低保護動作掉閘,對本次事件負有主要責任,經濟處罰7000元,并下崗三個月;

2.工作班班長楊某某“三講一落實”執行不到位,危險點分析不全面,在未經運行人員允許的情況下將沖洗水泵水箱水源接至9號機真空破壞門注水管排污門上,對本次事件負有次要責任,經濟處罰4000元,并下崗一個月;

3.檢修部汽機專業主管王某對本專業技術管理、專業培訓等工作負有直接管理責任,對本次事件負主要技術管理責任,經濟處罰3000元;

4.檢修部汽機專業主管副主任李某某對本部門技術管理、專業培訓等工作負有主要管理責任,對本次事件負技術管理責任,經濟處罰3000元;

5.檢修部主任劉某某作為部門安全生產第一責任人,安全職責履行不到位,隱患排查落實不到位,對本次事件負主要管理責任,經濟處罰3000元;

6.檢修部支部書記戈某某對員工的思想教育重視程度不夠,按照“黨政同責,一崗雙責”的原則,經濟處罰3000元;

7.設備部點檢負責人王某沒有安排執行方案、對現場方案措施執行情況以及安全措施執行情況檢查指導不到位,對本次事件負技術管理責任,經濟處罰3000元;

8.設備部主任李某某對點檢管理不到位,經濟處罰2000元;

9.發電部主任張某某對部門制度建設有遺漏、工作票執行不徹底、重要設備關注度不夠有管理責任,經濟處罰2000元;

10.安監部區域負責人王某某對現場控制不力,現場巡檢不到位,未能及時發現現場的違規現象,對本次事件負監督不到位責任,經濟處罰1000元;

11.安監部主任劉某某對本次事件負有安全監督不到位的管理責任,經濟處罰2000元;

12.公司總工程師呂某某作為主管生產技術領導,對本次事件負技術管理責任,經濟處罰5000元;

13.公司副總經理劉某作為分管安全生產工作的負責人,安全生產、隱患排查、等工作履職不到位,對本次事件負主要領導責任,經濟處罰5000元;

14.黨委書記郭某某作為公司黨委主要領導,按照“黨政同責,一崗雙責”的原則,經濟處罰3000元;

15.公司總經理秦某某作為安全生產第一責任人,對本次事件負領導責任,經濟處罰3000元。

附件1:系統圖

附件2:現場沖洗取水門




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河北某熱電廠9號機組8.15非停事件分析

來源:電力安全生產 時間:2018-12-4

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